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《惠州市社會基本醫療保險實施細則》下月起施行

門診定點機構由1家調整為1～2家

　　為進一步完善惠州市社會基本醫療保險制度建設，近日，《惠州市社會基本醫療保險實施細則》（以下簡稱《細則》）印發。記者注意到，《細則》在現行醫保政策基礎上主要對參保繳費、醫保待遇、醫保服務管理、醫療費用結算等方面進行調整。其中，參保職工門診定點機構數量由1家調整為1～2家；居民醫保年度最高支付限額以上的政策內費用納入大病保險支付范圍，由大病保險基金支付60%；同時明確居民醫保大病保險年度支付限額為20萬元。

　　參保人連續欠繳醫保費未超過3個月可補繳

　　《細則》指出，根據“廣東省醫療保障待遇清單”，資助參保對象、支出型醫療救助對象、新生兒、已辦理職工醫保中止手續的人員、退役軍人（含人民武裝警察）、新遷入本市戶籍人員、中途轉入本市就讀學生、刑滿釋放人員以及其他確需當年度參加居民醫保向醫保經辦機構申請的人員，可在當年醫保年度內按規定中途參加居民醫保。

　　根據“廣東省醫療保障待遇清單”，《細則》將在8個月（含8個月）內參保并追溯待遇的新生兒范圍由符合本市入戶條件的新生兒拓寬到符合本市居民醫保參保條件的新生兒，時間按省要求修改為6個月內（含6個月）。新生兒跨年度產生的醫療費用，在繳納上一年度的居民醫保費后，居民醫保基金可按規定支付。

　　同時，《細則》明確了領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（工傷保險基金支付醫保費時）按統賬結合職工醫保用人單位費率繳費；自主擇業的軍隊轉業軍官未被黨和國家機關、人民團體、企業事業單位錄用聘用期間參加職工醫保的，以本人退役金為繳費基數，按規定費率繳納職工醫保費（不含生育保險費）；未就業的逐月領取退役金的退役軍人可以靈活就業人員身份參加職工醫保。

　　《細則》還就醫保補繳時間進一步明確，參保人連續欠繳醫保費未超過3個月（含3個月）且欠繳期限未超過6個月（含6個月）的可以補繳，補繳后計入連續繳費時間，期間的醫保待遇可按規定追溯。連續欠繳醫保費超過3個月（不含3個月）或欠繳期限超過6個月（不含6個月）的，按法律法規規章規定進行補繳的，補繳時間只計算為累計繳費時間和本市實際繳費時間，不計入連續繳費時間，期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付；連續欠繳醫保費超過3個月以后再參保或補繳的，從參保或補繳的次月起享受醫保待遇。

　　考慮到大中專學生參保銜接問題，根據國家和省有關文件，《細則》將學生醫保年度調整為自然年度（其中入學當年9月1日至12月31日未參加基本醫保的新入學大中專學生或原按學生醫保年度參保的大中專學生，從參保繳費當年9月1日至下一年度12月31日享受居民醫保待遇），參保繳費和醫保待遇按居民醫保有關規定執行。

　　不再設置普通門診每次支付限額

　　根據國家和省有關文件要求，《細則》在現行醫保政策基礎上，對普通門診、門診特定病種、大病保險、生育保障、醫保基金不予支付范圍等方面進行了調整。

　　在普通門診方面，為了深化職工醫保門診共濟保障制度改革，方便參保職工就醫，保障參保職工就醫需求，同時配合推進分級診療，《細則》將參保職工門診定點機構數量由1家調整為1～2家（如選擇2家的，至少1家為基層衛生服務機構），參保職工轉診（含急救搶救）的普通門診政策內費用支付比例由減少10個百分點調整為按相應級別門診定點機構支付比例。參保居民門診定點機構選點范圍增加“縣區第二人民醫院”，未成年人選點范圍增加未設置婦幼保健院縣區的二級及以上綜合醫院。同時，為保障參保人就醫需求，根據有關文件要求，不再設置普通門診每次支付限額。

　　在門診特定病種方面，《細則》明確門特定點機構原則上不超過3家。根據國家和省有關異地就醫直接結算文件規定，明確未按規定轉診、轉院的或臨時外出就醫人員，在本市行政區域外當地定點醫療機構發生的門特政策內費用納入醫保基金支付范圍，醫保基金支付比例下降20個百分點。

　　在大病保險方面，根據“廣東省醫療保障待遇清單”，《細則》明確參保人一個年度內發生的住院和門特政策內費用超出居民醫保年度最高支付限額的部分，由大病保險基金支付60%。將居民醫保年度最高支付限額以上的政策內費用納入大病保險支付范圍后，考慮大病保險基金實際，確定參保居民大病保險年度支付限額為20萬元。此外，根據國家和省有關文件精神，在大病保險起付標準、支付比例和年度限額方面向困難人員傾斜，特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童起付標準為2000元，其他收入型醫療救助對象起付標準為3000元；收入型醫療救助對象大病保險支付比例為97%，不設年度最高支付限額。

　　在生育保障方面，為落實《廣東省職工生育保險規定》，保障參保人生育待遇，《細則》將未按規定轉診、轉院或非急救搶救且未轉診的其他臨時外出就醫的參保人在本市行政區域外發生的生育費用按本市行政區域外住院待遇執行（參保職工原為2000元定額包干）。辦理了長期異地就醫備案手續按規定就醫的，產前檢查待遇按本市行政區域內標準執行。同時，明確參保職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇按照本市居民醫保生育待遇執行。

　　在醫保基金不予支付范圍方面，《細則》指出，不納入醫保基金支付的醫療費用范圍按“廣東省醫療保障待遇清單”執行。另外，參保人住院期間，不享受普通門診待遇和門特待遇。

　　醫療費用報銷時限延長為結算次日起3年內

　　在醫保服務管理方面，為方便參保人享受普通門診待遇，《細則》明確參保人經轉診（含急救搶救）到本市行政區域內定點醫療機構就診發生的普通門診醫療費用，在就診的定點醫療機構進行直接聯網結算，不需回門診定點機構報銷。

　　與此同時，參照生育保險零星報銷時限，將醫療費用零星報銷的時限由本次醫療終結后6個月內（特殊情況下最長不超過12個月）延長為就診結算或出院結算次日起3年內。

　　在醫療費用結算方面，為深化門診共濟保障改革，完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費，結合按項目付費，探索超支合理分擔機制。參保人經轉診、急救搶救發生的普通門診費用，由醫保經辦機構按項目付費方式與就診定點醫療機構結算，應由醫保基金支付的費用從普通門診包干經費總額中列支（經轉診的從轉出門診定點機構普通門診包干經費總額中列支；急救搶救的從全市普通門診包干經費總額清算后剩余部分列支，剩余部分不足的分別從職工醫保統籌基金和居民醫保基金中列支）。

　　《細則》將于2024年3月1日起施行，有效期5年。

　　惠州日報記者駱國紅