廣東省醫保局曝光2023年第一批醫保基金違法違規典型案例

廣東省醫療保障局在近期全省各地醫保部門查辦的案件中選取了10個具有代表性的典型案例予以曝光。

案例一：

門診部多種違法違規騙保近千萬

廣州市醫保部門根據群眾舉報線索，發現廣州嘉信醫療門診部使用量較大的5種一類門特藥品，進銷存與醫保申報量不符，實際進貨量遠小于醫保申報量。同時，該門診部還涉嫌存在違規辦理一類門特病種的行為。

經立案調查，當事人嘉信門診部存在偽造證明材料辦理冒名記賬就醫、虛增藥品庫存、虛開處方、串換藥品等違法違規行為，涉嫌騙取醫療保障基金涉及人民幣近千萬元。

2023年1月，廣州市荔灣區法院對該案涉案人員作出判決：嘉信門診部主要管理人員游某風犯詐騙罪，判處有期徒刑四年六個月，并處罰金25萬元；鄭某鋒犯詐騙罪，判處有期徒刑四年三個月，并處罰金20萬元；李某云犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年六個月，并處罰金2萬元。該門診部騙取的醫保基金可全部予以追回。

案例二：

交通事故受傷隱瞞醉酒實情騙保

深圳市醫保部門根據日常巡查線索，調查發現當事人唐某鋒在車禍受傷后，隱瞞其因醉酒發生交通事故及存在第三方責任人等真實原因，以編造的受傷原因，騙取社會醫療保險待遇，涉及醫保基金24552.19元。

當地醫保部門將該案移送公安機關立案偵查。涉案的醫保基金已全部追回。

案例三：

定點機構為非定點機構代刷醫保卡

珠海健和諾貝爾口腔門診部有限公司將參保人在非定點醫療機構發生的診療費用，通過使用其醫療保險服務終端（醫保個賬消費POS機）刷取參保人的醫保電子憑證或社保卡的方式，為上述非定點醫療機構進行醫保個賬結算，涉及醫保基金60600元。

當地醫保部門責令當事人立即改正，退回違規使用醫保基金，處以1.5倍罰款，解除當事人醫保定點醫療機構資格。

案例四：

醫生盜用參保人信息辦理虛假住院

河源市源城永康醫院和陳某升醫生盜用參保人葉某身份證信息，辦理虛假住院，涉及總費用支出4066元，其中醫保基金支出3510.72元、個人支出金額555.28元。同時，該醫院還涉嫌未按物價標準收費、無資質人員開展檢驗項目、輕病入院、違規使用限制性用藥等違法違規行為，涉及醫保基金609,078.99元。

當地醫保部門對當事醫生處5倍罰款，并將該線索移交至公安機關進一步處理。對當事醫院責令立即改正，退回違法違規使用醫保基金，處以2倍罰款。

案例五：

中山愛爾眼科串換項目收費105萬元

中山愛爾眼科醫院有限公司在白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術中存在串換項目收費，涉及醫保基金1050750元。

當地醫保部門責令當事人立即改正，退回違法違規使用醫保基金，處以1倍罰款。

案例六：

購買虛假報銷材料騙取救助金14萬元

經湛江市醫保部門查明，陳某裕多次向他人購買虛假醫療報銷材料（含發票收據、住院記錄、費用清單、診斷證明等），騙取湛江市重大疾病醫療救助金。同時，陳某裕還存在利用其他參保人身份信息購買虛假醫療報銷材料，騙取湛江市重大疾病醫療救助金的行為，涉及醫保基金141545.23元。

2023年3月，當地法院以詐騙罪判處被告人陳某裕有期徒刑二年六個月，緩刑三年，并處罰金8000元。

案例七：

醫院過度診療、過度檢查、分解處方

恩平市人民醫院存在違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務和重復收費、超標準收費、分解項目收費等違法違規情況，涉及醫保基金626160.64元。

當地醫保部門責令當事人立即改正，退回違法違規使用醫保基金，處以1倍罰款。

案例八：

衛生院違規收費、超限定標準收費

吳川市蘭石鎮衛生院串換診療項目、違反診療規范過度檢查、違規收費、超出物價限定標準收費等違法違規使用醫保基金行為，涉及金額90505.7元（其中醫保基金損失金額76929.85元）；違反《湛江市城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的行為涉及金額32527.8元。

當地醫保部門責令當事人立即改正，退回違法違規使用醫保基金，處以1倍罰款。

案例九：

冒充參保人簽名為非定點藥店結算

深圳市立豐大藥房有限公司圳美分店為非定點零售藥店深圳洪福堂南北藥行有限公司刷卡進行醫保結算，并在醫療費用結算單上冒簽參保人姓名和手機號碼，涉及違規使用醫保基金共計662元。

當地醫保部門責令當事人改正，追回違規使用醫保基金；約談企業負責人；解除醫保協議，取消該藥店定點零售藥店資格，3年內不受理其申請成為定點零售藥店。

案例十：

藥店員工協助參保人騙保1.5萬元

汕尾大參林藥店有限公司海豐上埔分店員工陳某明伙同梁某杰，協助參保人員利用醫保待遇套現醫保基金，涉嫌騙取醫保基金15177.76元。

當地醫保部門追回被騙取的醫保基金，對當事人處以2倍罰款；將案件移交至公安機關偵查處理；暫停撥付當事人醫保結算費用。

羊城晚報全媒體記者 陳輝