根據國家醫保局近日印發的新規，我國將為醫保按病種付費建立病種分組方案動態調整機制，原則上每兩年調整一次。
醫保按病種付費是指通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行醫保對醫療機構的“打包付費”。隨著醫療技術的飛速發展，按病種付費也需要動態調整以適應臨床變化。為此，近日印發的《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》提出，根據客觀數據、意見建議、臨床特征規律、政策調整變化等因素進行定期調整。
“兩年調整一次的周期，既兼顧了分組方案一定時間內保持穩定，也提高了分組更新與臨床技術發展之間的匹配關系。”國家醫保局有關負責人說。
按病種付費包括按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費兩種形式。DRG分組方案調整，在保持主要診斷大類相對穩定的基礎上，重點調整核心分組和細分組；DIP病種庫調整，重點包括核心病種和綜合病種。
值得關注的是，新規對“特例單議”機制獨立成章，明確申報特例單議的病例包括但不限于因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術、復雜危重癥或多學科聯合診療等，不適合應用病種支付標準的病例。同時，還要求醫保部門暢通特例單議受理渠道，完善工作制度，優化工作流程，簡化上報材料，提升評審效率。
“這釋放了醫保支持醫療機構合理使用新藥耗新技術、收治疑難危重患者的堅定決心。”國家醫保局有關負責人說。
此外，為充分發揮病種結余留用資金的激勵作用，新規明確醫療機構通過規范服務行為、主動控制成本獲得的病種結余資金，可作為業務性收入。
據悉，2019年，國家醫保局啟動按病種付費改革試點，目前已基本覆蓋全部統籌地區。
